Застосування фтору в профілактиці карієсу у дітей

Не зважаючи на стрімкий розвиток стоматологічної науки серед стоматологічних хвороб сьогодення – карієс, як і в інші історичні епохи, є найбільш поширеною патологією, кількість якої не зменшується. Встановлено, що несприятливі фактори впливають на дитину протягом усіх періодів формування зубів і відповідно призводять до порушення структури твердих тканин зуба

Головний принцип профілактики карієсу – це усунення його причин, тобто створення умов максимально несприятливих для розвитку захворювання. 

Карієс зубів прогресує тоді, коли баланс між демінералізацією та ремінералізацією зміщенний в сторону першої. Усвідомлення того, що демінералізація та ремінералізація знаходиться в рівновазі, є ключовим для розуміння динаміки каріозного ураження та його профілактики. 

 Значну кількість каріозних процесів можна запобігти підтримуючи певний рівень вмісту сполук фтору в порожнині рота

Фтор — це мінерал, який міститься в усіх природних джерелах води. Фтор потрапляє до джерел води шляхом вимивання з ґрунту та гірських порід у підземні води.

При використанні згідно з інструкцією або в контексті громадських програм фторування води, фтор є безпечним і ефективним засобом, який можна використовувати для запобігання та боротьби з карієсом зубів.

Основними джерелами звідки ми беремо фториди є: вода, продукти харчування, паста, ополіскувачі, професійні фторвмісні засоби.

Як працюють фториди?

Механізм їх дії – це гальмування демінералізації та посилення ремінералізації.
Фториди мають постійно бути в ротовій порожнині в низькій концентрації. І це є ключом для сучасної профілактики карієсу фторидами.
Є так звані резервуари іонів фтору в порожнині рота:

• зубна бляшка;
• ротова рідина;
• слизова оболонка порожнини рота.

Іони фтору є в кристалах емалі (фторгідроксиапатит), між кристалами, в біоплівці слини та на поверхні емалі.
Розглянемо процеси демінералізації та ремінералізації більш детально.

Процеси демінералізації. Коли в ротову порожнину надходить їжа, зокрема – це вуглеводи, то певні мікроорганізми споживають ці вуглеводи та виробляють кислоту і через цю кислоту знижується Ph – запускаєтся початкова демінералізація кристалів емалі. В свою чергу, з емалі виходять фосфати, кальцій, карбонати. Внаслідок цього, на поверхні емалі, або в бляшці є глобули кальцію фториду. Вони є резервуаром іонів фтору при виробленні кислот мікроорганізмами. Внаслідок зниження Ph глобули кальцію та фториду розпадаються на Ca i F. Іони фтору прямують до кристалів емалі, закривають початкові дефекти і не дають їм розвиватись. Таким чином іони фтору гальмують процеси демінералізації.

Процеси ремінералізації. Ph повертається до початкового рівня та після демінералізації ротова рідина та поверхня емалі стала перенасиченою іонами фтору та кальцію, які перед цим розпались. Вони прямують до кристалів емалі і при зниженні Ph карбонат залишає кристали, а його місце займають Ca i F. Через це кристали набувають стійкість до демінералізації. Частина іонів фтору заповнює простір між призмами емалі. В цьому є сенс постійного перебування фторидів в ротовій порожнині.

Основою фторидної профілактики- є створення достатньої концентрації іонів фтору на поверхні каріозного ураження чи емалі. Фтор можна застосовувати місцево та системно.

Місцеві фториди зміцнюють зуби, які вже є в ротовій порожнині, роблячи їх більш стійкими до карієсу, тоді як системні фториди – це ті, які потрапляють всередину та включаються у формування зубних структур. Системні фториди також забезпечують місцевий захист, оскільки фтор присутній у слині, яка постійно очищає зуби. Системні фториди також можуть забезпечити місцевий захист, оскільки фтор присутній у слині, яка постійно очищає зуби. Способи системної доставки фтору включають фторування води або дієтичні добавки фтору у формі таблеток, крапель або льодяників.

Фториди для місцевого застосування включають зубні пасти, ополіскувачі для порожнини рота та гелі. Професійно застосовують місцеві фториди включно з більш концентрованими ополіскувачами, гелями, фтористі лаки і діамінфторид срібла.
Фторування громадської води – це процес регулювання вмісту фтору у воді з дефіцитом фтору до рекомендованого рівня для оптимального здоров’я зубів, який наразі рекомендований для теплих регіонів (Одеси, Криму, Закарпаття) – 0,7 мг/л, а для помірного клімату інших регіонів – 1,2-1,5 мг/л.

Фторування води вважається 1 з 10 досягнень людства.
Згідно інформації Європейської академії дитячих стоматологів ефективність фторування води у профілактиці карієсу широко та регулярно досліджується з середини 20 століття.
Багато бутильованої води на ринку не містять оптимального рівня фтору. Крім того, деякі типи домашніх систем водоочищення (наприклад, системи зворотного осмосу та дистиляції) можуть знизити рівень фтору у водопостачаннях, потенційно зменшуючи ефект запобігання гниттю оптимально фторованої води, однак системи фільтрації вугіллям не видаляють фтор.

Добавки фтору можна призначати дітям віком від 6 місяців до 16 років, які мають високий ризик розвитку карієсу та коли питна вода має низьку концентрацію фтору.
Потенційним ризиком використання фтору є розвиток флюорозу, який може виникнути, коли надлишок фтору потрапляє в організм під час розвитку зубів. Зовнішній вигляд флюорозу варіюється від білих смуг до плямист их крапок- штрихів на емалі.

Актуальні фториди

Зубна паста

Зубна паста, що містить фтор, є найпоширенішою формою самостійного нанесення фтору в усьому світі. Фтор у зубній пасті поглинається безпосередньо зубним нальотом і демінералізованою емаллю, а також збільшує концентрацію фтору в слині. Чищення зубів пастою з фтором збільшує концентрацію фтору в слині в 100-1000 разів; ця концентрація повертається до вихідного рівня протягом 1-2 годин. ADA, IAPD, EAPD та міністерство охорони здоров’я рекомендують використовувати фториди, які є у зубних пастах.

Зубні пасти з фтором, які продаються у вільному продажі, зазвичай містять концентрацію фтору від 1000 до 1500 частин на мільйон. Фтористі зубні пасти, що відпускаються за рецептом, містять 5000 ppm фториду .

Види активних фторидів у зубних пастах:

• Амінофторид (органічний фторид);
• Фторид натрію;
• Фторид олова;
• Монофосфат натрію.

Паста, яка містить від 4000 до 20 000 ppm фтору, може відновити концентрацію фтору в поверхневому шарі емалі, але вона не є адекватною заміною гелю або лаку з фторидом при лікуванні людей з високим ризиком розвитку карієсу та назначається стоматологами. Профілактична паста з використанням фтору сама по собі не вважається ефективним методом запобігання карієсу. Так як паста працює лише в комплексі з правильною технікою чистки зубів, підібраною лікарем зубною щіткою, адекватною тривалістю чистки зубів та флосом.

Більшості людей (дітям, підліткам і дорослим) рекомендується чистити зуби двічі на день фтористою пастою — після сніданку та після вечері, перед сном. Необхідно стежити за чищенням зубів дітьми, щоб переконатися, що вони використовують належну кількість зубної пасти.

Для дітей молодше 3 років батьки та опікуни повинні починати чистити зуби дітям, як тільки вони починають потрапляти в рот, використовуючи зубну пасту з фтором у кількості, яка описується як мазок, або як альтернатива розміром із рисове зерно.  Для дітей віком від 3 до 6 років батьки та опікуни не повинні видавати зубну пасту з фтором не більше ніж горошину (якщо рівень фторидів у пасті більший за 1000 ppm). Профілактична паста з використанням фтору сама по собі не вважається ефективним методом запобігання карієсу. Так як паста працює лише в комплексі з правильною технікою чистки зубів, підібраною лікарем зубною щіткою, адекватною тривалістю чистки зубів та флосом.

Ополіскувач ротової порожнини

Ополіскувач для ротової порожнини з фтором – це концентрований розчин, призначений для щоденного або щотижневого використання, який можна полоскати та випльовувати.  Найпоширенішою сполукою фтору, яка використовується в ополіскувачах для рота, є фторид натрію. 

Фторид, який є в ополіскувачах різко зменшує кислотність до настільки низького рівня, що кількість Streptococcus mutans, яким життєво необхідне кисле середовище, значно скорочується. Доведено, що в результаті використання висококонцентрованих препаратів фтору зростання нальоту  пригнічується протягом 3-4 днів, а початкова чисельність мікроорганізмів відновлюється лише на 20-й день.

Загальні рекомендації використання ополіскувачів:

• Розчини 0,05% NaF (230 ppm) для щоденного використовування дітям старше 6 років;

• Розчини 0,20% NaF (920 ppm) в контрольованих шкільних програмах щотижневого полоскання для дітей старше 6 років.

Фторид із ополіскувача для рота утримується в зубному нальоті та слині та допомагає запобігти карієсу. Використання ополіскувачів дітьми молодше 6 років – не рекомендується через ризик розвитку флюорозу при багаторазовому ковтанні рідини. 

Фторгелі

Професійно застосовуються фториди представлені у формі гелю і застосовуються стоматологом під час візитів до нього. Ці фториди є більш концентрованими, ніж фториди, що застосовуються самостійно (наприклад, 1,23% іонів фториду [12300 ppm]), і тому вони не потрібні так часто. 

У стоматологічному кабінеті фтористий гель зазвичай наносять на 1-4 хвилини. 

Регулярне використання професійно нанесеного фторидного гелю або піни, швидше за все, принесе користь лише дітям та підліткам із високим ризиком розвитку карієсу, особливо тим, хто не вживає фторовану воду та щодня не чистить зуби фтористою пастою.

Існують також самостійні гелеві склади фториду натрію (1,1% [5000 ppm] фториду натрію) або фториду олова (0,15% [1000 ppm] фториду), доступні за рецептом для домашнього використання. 

Однак, різні стоматологічні спілки світу дають такі данні, щодо фторгелів (від 5000 до 12300 ppm):

• Доказовість помірна.

• Рекомендація: умовна.

• Для дітей до 6-ти років не можна використовувати через ризик проковтування.

• Для дітей від 6-ти років- перед нанесенням потрібно зняти відкладення зубного нальоту. Для нанесення використовувати капи, постійно забираючи слину, щоб мінімізувати проковтування. Після нанесення- рекомендовано 20-30 хв не їсти та не  пити

Фтористий лак

Лаки доступні у вигляді препаратів фториду натрію (2,26% [22600 ppm] фториду) або дифторсилану (0,1% [1000 ppm] фториду). Для типового застосування потрібно від 0,2 до 0,5 мл, що призводить до загального застосування іонів фтору приблизно від 5 до 11 мг. 

Лак з високою концентрацією фтору наноситься стоматологами або іншими медичними працівниками безпосередньо на зуби та схоплюється при контакті зі слиною. Фтористий лак не призначений для тривалої адгезії (прилипання до зуба); цей метод підтримує високу концентрацію фтору в невеликій кількості матеріалу в тісному контакті з зубами протягом декількох годин – діб.  Лаки необхідно повторно наносити через регулярні проміжки часу, щонайменше 2 нанесення на рік для тривалого ефекту.  

Дослідження, проведені в Канаді та Європі, показали, що фтористий лак настільки ж ефективний у запобіганні карієсу, як і професійно нанесений фтористий гель.  

За даними Центру з контролю та профілактики захворювань (CDC), немає опублікованих доказів того, що професійно застосований фтористий лак є фактором ризику флюорозу зубів, навіть у дітей віком до 6 років.  Правильна техніка нанесення зменшує ймовірність того, що пацієнт проковтне лак під час його нанесення, і обмежує загальну кількість проковтнутого фтору, оскільки лак стирається із зубів протягом кількох годин. 

 2,26% або 22600 ppm- це єдиний висококонцентрований фтормісний засіб, який можна використовувати дітям до 6-ти років.

Наносити на поверхню емалі тонким шаром. Не їсти та не пити після нанесення протягом 20-30 хв

Клінічно доведено, що завдяки регулярній процедурі фторування зубів, ризик виникнення карієсу зводиться до мінімуму. Фторид натрію посилює резистентність емалі до кислот і, як наслідок, сприяє зменшенню утворення зубного нальоту. Фторування корисно і на початковій стадії карієсу, іони фтору ефективно ремінералізующая уражені ділянки твердих тканин зубів.

Лікування карієсу в стадії плями 

Дія полягає в призупиненні процесу демінералізації емалі і відновлення втраченого нею мікроелементного складу. Для цього виконується професійна гігієна порожнини рота, під час якої часто відбувається виявлення прихованих каріозних процесів.

Лікар призначає Вашій дитині відповідну схему проведення аплікацій розчинами кальцію, фосфору, фтору. Курс ремінералізуючої терапії складається з 10-20 процедур, під час яких відбувається насичення зубної емалі розчинами препаратів кальцію та фосфору. Лише потім проводиться процедура фторування зубів, що сприятиме закріпленню кальцію та фосфору в зубній емалі.

Щоб закріпити позитивний ефект від впливу вищеописаних процедур, регулярно потрібно стежити за тим, як Ваша дитина чистить зуби, а краще проводьте контроль її чистки та дочищайте їй зуби.  Слід розуміти, що одного курсу ремтерапії та фторування недостатньо і лише Ваш лікар визначає як часто і довго треба повторювати ці курси, адже від цього залежить стан зубів Вашої дитини . Своєчасне вживання заходів щодо профілактики карієсу у Ваших дітей допоможе їм зберегти захоплюючі та «безболісні» спогади про відвідування стоматолога дружне відношення до лікаря, а також дозволить уникати приросту нових вогнищ ураження твердої тканини зубів протягом півроку.

І памʼятайте: здорові зуби у дитини – це плід Вашого кохання та турботи!

Доступні таблетки льодяники або рідини (включаючи фтористо-вітамінні препарати)

Більшість добавок містять фторид натрію, як активний інгредієнт. Таблетки та льодяники виготовллються з 1,0, 0,5 або 0,25 мг фтору. Перед тим, як призначати фторвмісні добавки лікар стоматолог має співпрацювати з педіатром дитини, оскільки потрібно визначити сумарну кількість джерел звідки дитина може споживати фториди.

Добавки фтору можна призначати дітям із високим ризиком розвитку карієсу, у яких питна вода має низьку концентрацію фтору.

Щоб максимізувати місцевий ефект фторидів таблетки та льодяники слід розжовувати або смоктати протягом 1-2 хвилин перед проковтуваниям.

Флюороз

Потенційним ризиком використання фтору є розвиток флюорозу, який може виникнути внаслідок споживання фтору під час розвитку зубів. Флюороз постійних зубів виникає, коли надлишкова кількість фтору потрапляє всередину протягом достатнього періоду часу під час мінералізації зубної емалі.  Вважається, що рівень споживання фтору у віці приблизно від 15 до 30 місяців є найбільш критичним для розвитку флюорозу центральних різців верхньої щелепи. Механізми, за допомогою яких фтор змінює розвиток зубів, до кінця не вивчені, але це може бути результатом змін у білковому метаболізмі, що порушує кристалічну організацію зуба, що розвивається. 

Зовнішній вигляд флюорозу варіюється від білих смуг до плямистих вкраплень-штрихів емалі.  Флюороз емалі виникає лише при розвитку молочних і постійних зубів. Після прорізування зубів у них не може розвинутися флюороз емалі.  Надмірний вплив фтору можна звести до мінімуму, використовуючи рекомендовану кількість зубної пасти та зберігаючи зубну пасту в місцях, недоступних для маленьких дітей без допомоги батьків.  Батькам також слід контролювати використання дитиною зубної пасти з фтором, щоб уникнути надмірного використання або проковтування. 

Важливо знати, що флюороз може ускладнюватись карієсом.

Переваги, ризики та міфи, які дійсно існують, щодо фторидів:

1. Існує ризик флюорозу зубів у дітей із системним впливом фтору.

2. Відсутні дані сприводу флюорозу скелета в ендемічних зонах підвищеного фтору у воді.

3. Немає достатніх доказів зв’язку фтору в питній воді з розвитком остеосаркоми.

4. Споживання фтору з питної води не перешкоджає нейророзвитку дітей та рівням IQ. 

5. Дослідження на людях не свідчать про негативний вплив на щитоподібну залозу при реальному впливі фтору на людину.

6. Споживання фтору у питній воді не впливає на репродуктивну функцію жінок та чоловіків.

7. Фторування води, місцеве застосування фторидів (зубна паста з фторидами або фторлак) запобігає утворення карієсу

Таким чином можна стверджувати, що існує лише ризик утворення флюорозу, коли фторид постійно поступає у високих концентраціях в організм дитини, а все інше – не має доказового доведення.

Як й інші поживні речовини, фтор є безпечним і ефективним, якщо використовувати та споживати відповідно до рекомендацій.

Жодне звинувачення проти користі та безпеки фторування ніколи не було підтверджено загальновизнаними науковими знаннями.

Зниження ризику розвитку карієсу та підтримання здорових зубів у дітей згідно віковим групам:

Дітям від 0 до 3-х років:	Дітям від 3 до 6 років:	Діти від 0 до 6 років з підвищеним ризиком карієсу:	Діти від 7 до 18 років:	Діти від 7 до 18 років з підвищеним ризиком розвитку карієсу:
– Годування до 6 місяців тільки грудьми, а після 6 місяців вводити більш тверду їжу; – В пляшці має бути або грудне молоко, або дитяча суміш, або охолоджена кип’ячена вода; після 1 року життя дитини – з пляшечки не годувати; – Намагатись не споживати їжу та напої з цукром; – Чистити дітям зуби після сніданку та перед сном, але важливо, щоб після чистки зубів дитина вже не їла; – Огляд у стоматолога 1раз на 3/6/12 місяців;	– Зуби чистять або дочищають батьки після сніданку та перед сном, зубну пасту виплюнути, а не полоскати рот водою, щоб фториди були максимально більшу кількість часу в ротовій порожнині; – Споживати мінімум цукрів у їжі та напоях; 2 рази на рік наносити на зуби фторлак (2,26%) – Огляд стоматолога 1 раз на 3-6 місяців	– Наносити на зуби фторлак (2,26%) >2 разів на рік; – Слідкувати за харчуванням, впровадити належну дієтичну практику; – Застосування зубної пасти від 1350 до 1500 ppm;  -Використовувати ополіскувачі з вмістом фторидів; – Огляд у стоматолога згідно індивідуального плану.	– Чистити зуби після сніданку вранці та перед сном, батьки можуть допомагати дитині зробити більш якісну чистку. – Зубна паста від 1350 до 1500 ppm; -Спльовувати пасту після чистки, а не полоскати рот; -Обмежити кількість вживання цукрів та швидких вуглеводів; – Огляд у стоматолога 1 раз на 3-6 місяців; 2 рази на рік використовувати фторлак (2,26%).	-Від 10 років – зубна паста з 2800 ppm, доки не зменшиться ризик утворення карієсу; -Від 16 років – 2800-5000 ppm, доки не зменшиться ризик утворення карієсу. Дієтотерапія; -Ополіскувач щодня з 230 ppm – в інший час від чищення зубів; -Герметизація постійних зубів; -Нанесення 2 рази на 1 рік фторлаку (2,26%).

Роль батьків та стоматолога у застосуванні фтору:

Коли приходить первинний пацієнт на консультацію до лікаря-стоматолога, в першу чергу він питає батьків стосовно домашньої гігієни дитини. Визначає чи містить їх домашня паста необхідну кількість фторидів, як часто, якою технікою та коли батьки чистять дітям зуби, чи споживає дитина воду з фторидами, які у дитини є харчові звички та чи збалансоване харчування. Коли зібрана повністю інформація – лікар- стоматолог в кооперації з педіатром можуть назначати дитині додаткові фторвмісні препарати. Або навпаки – відміняти їх. Лікар – стоматолог може назначити оптимальну схему профілактики фтором конкретно для Вашої дитини лише згідно віку, зі статусом ризику розвитку карієсу та зібранного анамнезу. Лише при спільній співпраці ми можемо досягти успіхів та гарного результату.

Висновки:

Принципи яких потрібно дотримуватись, щоб зберегти стоматологічне здоров’я дітей:

• Ретельна щоденна контрольована гігієна за допомогою пасти з фторидами;

• Фторування води, прийом фторвмісних добавок ( в разі необхідності);

• Збалансоване харчування;

• Регулярне відвідування стоматолога, проведення процедур ремінералізуючої терапії з подальшим фторування.

Надбання стоматологічного здоров’я починається з налагоджених стосунків зі стоматологом на ранньому етапі. Фактично, рекомендовано, щоб ваша дитина відвідала стоматолога в якийсь момент між тим, як у дитини з’явиться перший зуб, і до 1 року. Це допоможе Вашій дитині звикнути до стоматологічного кабінету та персоналу, включно зі стоматологом. Своєчасне вживання заходів щодо профілактики карієсу у Ваших дітей допоможе їм зберегти «безболісні» спогади про відвідування стоматолога, дружне відношення до лікаря, а також дозволить уникати приросту нових вогнищ ураження твердої тканини зубів протягом півроку. Під час цих візитів стоматолог може перевірити наявність карієсу та нормальний розвиток, а також може показати Вам, як доглядати за зубами вашої дитини та вирішити ряд питань сприводу профілактики карієсу. 

Краще проблему попередити, аніж її лікувати.

І, памʼятайте, здорові зуби у дитини – це плід Вашого кохання та турботи!